* 1. Tipo de Denuncia
* 2. Nombres
* 3. Apellidos
4. Nombre Social
* 5. Fecha de Nacimiento
* 6. Número de teléfono
* 7. Correo Electrónico
* 8. Tipo de Documento
* 9. Número de documento
* 10. Sexo según documento
* 11. Dirección
* 12. Zona
13. Nacionalidad
* 14. País de Nacimiento
* 15. País donde se comete la violación
* 16. ¿Conoce alguien su diagnóstico?
17. ¿En caso de ser SI su respuesta, usted da el consentimiento de contactarla?
18. Nombre de Persona Contacto
19. Teléfono de Persona Contacto
20. Correo electrónico de Persona Contacto
* 21. Resumen de los hechos
* 22. ¿Dónde sucedieron los hechos?
* 23. ¿Cuándo sucedieron los hechos?
24. ¿Conoce el nombre de la persona que cometió el agravio?
25. ¿Cuál es el nombre de la institución o lugar donde ocurrieron los hechos?
26. Si cuenta con la dirección, favor proporcionarla
27. ¿Cuál es el servicio o área donde labora la persona que cometió el agravio?
28. ¿Ha denunciado este hecho ante otras autoridades?
29. Mencione Donde
30. Mencione cualquier otro dato importante