Formulario Denuncia

Formulario de Registro de Violaciones a Derechos Humanos a personas con VIH

*Datos marcados son obligatorios

* 1. Tipo de Denuncia

Denuncia Colectiva: Interpuesta por dos o más personas de un solo hecho. Denuncia Individual: Interpuesta por una sola persona.

Datos de la persona afectada

* 2. Nombres

* 3. Apellidos

4. Nombre Social

Es el nombre que la persona usa y no necesariamente está registrado de forma legal

* 5. Fecha de Nacimiento

* 6. Número de teléfono

Puede ingresar números con paréntesis y los caracteres especiales +,-

* 7. Correo Electrónico

* 8. Tipo de Documento

* 9. Número de documento

* 10. Sexo según documento

* 11. Dirección

* 12. Zona

13. Nacionalidad

* 14. País de Nacimiento

* 15. País donde se comete la violación

* 16. ¿Conoce alguien su diagnóstico?

NoSi

17. ¿En caso de ser SI su respuesta, usted da el consentimiento de contactarla?

NoSi

18. Nombre de Persona Contacto

19. Teléfono de Persona Contacto

20. Correo electrónico de Persona Contacto

* 21. Resumen de los hechos

* 22. ¿Dónde sucedieron los hechos?

* 23. ¿Cuándo sucedieron los hechos?

24. ¿Conoce el nombre de la persona que cometió el agravio?

NoSi

25. ¿Cuál es el nombre de la institución o lugar donde ocurrieron los hechos?

26. Si cuenta con la dirección, favor proporcionarla

27. ¿Cuál es el servicio o área donde labora la persona que cometió el agravio?

28. ¿Ha denunciado este hecho ante otras autoridades?

NoSi

29. Mencione Donde

30. Mencione cualquier otro dato importante

Confidencialidad
El manejo de toda la información en el registro y seguimiento de este caso es estrictamente confidencial, únicamente tiene acceso las personas designadas para brindar el apoyo legal.