Proyecto Regional "Asegurando a través de Acciones de Incidencia Política el Acceso Universal a la Salud y el Respeto de los Derechos Humanos en la Respuesta al VIH en Centroamérica, para Mejorar la Calidad de Vida de las Personas con VIH"
Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria
Subvención QRC-H-SISCA

* Derecho Humano Violentado

En caso de seleccionar otro, favor especificar

* Tipo de Caso

* 1. Nombres

* 2. Apellidos

* 3. Fecha de Nacimiento

* 4. Número de Teléfono Fijo

* 5. Número de Teléfono Móvil

* 6. Correo Electrónico

* 7. ¿Es usted la persona con VIH a la que le ha sido violentado el Derecho Humano que registra?

8. En caso de que su respuesta a la pregunta anterior sea negativa, ¿Cuál es su relación o vinculación con la persona con VIH a la que se le ha violentado su Derecho Humano?

* 9. ¿País donde se cometío la violación?

* 10. Nombres

* 11. Apellidos

* 12. Nombre Social

* 13. Fecha de Nacimiento

* 14. Número de Teléfono Fijo

* 15. Número de Teléfono Móvil

* 16. Correo Electrónico

* 17. Tipo de Documento de Identidad

* 18. Número de Documento de Identidad

* 19. Sexo Según Documento de Identidad

* 20. Identidad

* 21. Dirección

* 22. Zona

* 23. Nacionalidad

24. Resumen de los hechos

25. ¿Cuándo sucedieron los hechos?

26. ¿Nombre de la Institución o lugar donde ocurrieron los hechos?

27. Si cuenta con la dirección de la institución o del lugar donde ocurrieron los hechos, favor proporcionarla.

28. ¿Conoce el nombre de la persona que cometió el hecho?

29. ¿Cuál es el servicio o área donde labora la persona que cometió el hecho?

28. ¿Ha registrado este caso en otra(s) plataforma(s)?

29. Mencione en cual(es) plataforma(s)

30. ¿Ha denunciado el hecho ante alguna autoridad?

31. Mencione el nombre de la autoridad

32. Haga referencia a cualquier otro dato importante que desee agregar.

* 33. ¿Desea ser referido?